Transplantation af bloddannende stamceller hos børn

Fra de danske børnekræftafdelinger i Aalborg, Aarhus, Odense og København, januar 2020

Princippet for behandlingen er, at barnets bloddannende stamceller i knoglemarven udskiftes med en anden rask persons blodstamceller. Behandlingen kaldes for allogen stamcelletransplantation (SCT), tidligere ofte kaldet knoglemarvstransplantation. Behandlingen indførtes i Danmark i 1970’erne og har siden gennemgået en lang række forandringer i takt med tekniske og medicinske landvindinger samt opsamling af viden fra tidligere behandlingsserier. I denne folder vil både baggrunden for behandlingen og de praktiske forhold omkring selve transplantationen blive præsenteret. Mere detaljerede oplysninger fremgår af det oplysningsmateriale, der bliver udleveret, når/hvis en transplantation er nært forestående.

Princip:

Blodstamceller findes i knoglemarven i en flydende blodlignende substans. Blodstamceller fornyes hele livet igennem og kan tages ud fra knoglemarven med en kanyle. Blodstamcellerne kan eventuelt ved hjælp af medicin frigives til blodbanen, hvorfra de kan hentes ud ved en blodtapning eller tappes direkte fra navlestrengen fra nyfødte donorer.

Stamcellerne fra et andet menneske kan fungere som reservedele, hvis en patients egne stamceller er syge som ved for eksempel leukæmi eller ved visse arvelige sygdomme i blodets celler for eksempel svær medfødt immundefekt. De stamceller, der er høstet fra donor, opbevares i en pose, ligesom når man foretager en blodtapning til brug ved en blodtransfusion. Stamcelleproduktet indgives i blodbanen gennem et centralt venekateter, og blodstamcellerne vil selv finde vej frem til patientens knoglemarv. Her vil cellerne slå sig ned, og efter en periode på to til seks uger vil de begynde at producere blodceller, som kan fungere som patientens egne.

Ved transplantation af knoglemarvsstamceller til et andet menneske vil der imidlertid normalt opstå enten afstødning af de transplanterede celler eller omvendt, de transplanterede celler søger at ”afstøde patienten”. Sidstnævnte kaldes graft versus host disease (GvH), som er den væsentligste barriere, der skal overkommes for, at barnet kan gennemføre behandlingen.

For at denne udskiftning af blodstamceller overhovedet kan lade sig gøre, skal patientens og donors vævstyper matche, og patientens immunsystem skal midlertidigt sættes ud af kraft. Dette gøres ved brug af meget kraftig (højdosis) kemoterapi, i nogle tilfælde kombineret med strålebehandling og/eller immunbehandling med kanin- eller hesteserum. Behandlingen har tilsammen en række både akutte og potentielt kroniske bivirkninger.

Det er disse bivirkninger, der begrænser anvendeligheden af behandlingen, og som tidligere medførte en dødelighed på op til 50 procent. Der er fortsat risiko for at dø som følge af behandlingen, men den har i Danmark siden år 2000 været mindre end ti procent og er fortsat faldende, aktuelt ca 5%. Denne risiko skal opvejes mod risikoen ved enten ingen transplantation eller anden behandling, der også kan være behæftet med svære bivirkninger. Disse overvejelser gennemgås grundigt af både henvisende lægeteam samt af det lægeteam, der varetager stamcelletransplantationerne på Rigshospitalets børneafdeling.

Historie

Den første knoglemarvstransplantation i Danmark blev gennemført i 1971. Fra 1971 til 1998 blev transplantationer på børn foretaget på voksenafdelingen, men siden 1999 har transplantationer været varetaget af børneteamet på Rigshospitalet. Der gennemføres ca. 25 transplantationer årligt på børn fra hele Danmark, de fleste til børn med forskellige former for leukæmi. Behandlingerne justeres løbende i samarbejde med internationale transplantationscentre, sådan at der kan tilbydes den mest moderne og samtidig den mest velgennemprøvede behandling.

Der anvendes forskellige typer af forbehandling (konditionering) og efterfølgende immunbehandling afhængig af barnets grundsygdom, alder og fysiske tilstand før transplantation, samt ikke mindst hvor godt den valgte donors vævstype passer med patientens vævstype. Disse behandlingsregimer er blevet tilpasset og justeret gennem de seneste 30 år via store internationale forskningsstudier. Stamcelletransplantation (SCT) er således et behand lingstilbud, som hele tiden ændrer karakter i kraft med, at nye opdagelser vinder indpas. Det er derfor vigtigt at understrege, at SCT til børn i dag er noget ganske andet end knoglemarvstransplantation til voksne for 20 år siden.

Sygdomme

Det er muligt at transplantere børn i alle aldre fra nyfødte til udvoksede og for en lang række forskellige sygdomme. Fælles for disse tilstande er, at børnene enten har udviklet en sygdom i blodstamcellerne (eksempelvis leukæmi), eller at de mangler normalt fungerende blodstamceller (eksempelvis svær aplastisk anæmi). Derudover kan SCT anvendes ved visse sjældne arvelige sygdomme.

Den behandlende læge vil orientere om muligheden for SCT, hvis det skønnes at være den bedste behandlingsmulighed. 5-15 procent af børn med leukæmi vil have behov for SCT. Forløbet af transplantationen og risikoen for tilbagefald er afhængig af grundsygdommen. Disse forhold vil blive gennemgået grundigt af lægeteamet på transplantationsafdelingen.

Forløb

Når det behandlende lægeteam skønner, at en SCT vil være den bedste behandling af barnets sygdom, søges der efter en vævstypeforligelig donor. Den bedst egnede donor er en søskendedonor, men færre edn25 procent af patienterne vil have en vævstypeforligelig søskendedonor. Hvis ikke en familieundersøgelse kan påvise en egnet donor, vil der blive søgt i internationale donorregistre. I meget sjældne tilfælde vil det ikke være muligt at finde en egnet donor. I så fald kan man ved hjælp af moderne teknologi tilpasse stamcelleproduktet fra en forælder, et princip der kaldes haplotransplantation. 

Når der er fundet en egnet donor, henvises barnet til transplantationsteamet på Rigshospitalet, og barn og familie bliver indkaldt til en orienterende forsamtale. Derefter skal der gennemføres en række undersøgelser (knoglemarvspunktur, røntgenbilleder, nyrefunktionsundersøgelse med mere), hvor sygdomsstatus og organfunktion gennemgås. Forundersøgelserne varer en uge (mandag til fredag) og foregår under indlæggelse på transplantationsafsnittet.

Selve transplantationsindlæggelsen varer minimum fem til seks uger. De første fem til ti dage forløber med forbehandling, hvor der gives kemoterapi, eventuelt strålebehandling samt diverse understøttende behandlinger. Tre dage inden selve transplantationen flyttes barnet til en isolationsstue, hvor det skal forblive, indtil de nye blodstamceller begynder at virke, og de akutte bivirkninger har fortaget sig. Dette varer oftest ca. fire til fem uger. Herefter kan barnet udskrives til hjemmet, men skal fortsat have en del medicin og skal til kontrol i transplantationsambulatoriet på Rigshospitalet en gang ugentligt.

Der kan efterfølgende komme forsinkede bivirkninger, som kan kræve indlæggelse i kortere eller længere tid, og man skal regne med, at det første halve år efter transplantationen er præget af svækkelse, idet immunforsvaret først er reetableret efter et halvt til et helt år. I denne periode er det væsentligt at begrænse risikoen for virusinfektioner, og barnet skal derfor fortsat være beskyttelsesisoleret i tre til ni måneder efter transplantationen. Hvorledes beskyttelsesisolationen skal foregå, vil lægerne på transplantationsafsnittet informere nærmere om før udskrivelsen.

Donor

Stamcellerne kan som tidligere nævnt udhentes fra knoglemarven, hvilket er langt det hyppigste, men i nogle situationer kan stamcellerne udhentes fra blod eller navlesnor. Ved udtagning af knoglemarvsstamceller bedøves donor fuldt, og der udhentes ca. 300-800 ml knoglemarv fra hoftekammen. Nogle donorer har brug for jerntilskud efterfølgende, men bivirkninger fraset lokal ømhed i et par døgn er yderst sjældne. Ved brug af fremmede donorer høstes knoglemarvsproduktet lokalt, eksempelvis i Tyskland, og hentes med kurer til Rigshospitalet samme dag, som stamcellerne skal gives til barnet.