Kimcelletumor

Fra de danske børnekræftafdelinger i Aalborg, Århus, Odense og Rigshospitalet, januar 2020

Kimcelletumorer

Kimcelletumorer – eller germinalcelletumorer – opstår fra kimceller, dvs. de celler, som er udgangspunkt for æg- og sædcellerne. Hos unge og voksne forekommer svulsterne derfor hyppigst i testikler eller æggestokke. Tidligt i fosterlivet, før kønskirtlerne udvikles, findes der kimceller andre steder, såvel i som udenfor fosteret. Kimcelletumorer kan derfor opstå uden for kønskirtlerne, hvilket er det hyppigste i barnealderen. Hvert år konstateres sygdommen hos 4-7 børn og unge under 18 år i Danmark. 

Årsagen til, at svulsten udvikles, kendes ikke. Kun meget sjældent sker det at flere i en familie får konstateret sygdommen.

Disse svulster kan betragtes som en overgang mellem misdannelser og egentlige svulster. Som følge af kimcellernes særlige egenskaber til at udvikle sig i forskellige retninger, indeholder kimcelletumorer oftest forskellige typer væv, de kaldes teratomer. I folkemunde kaldes nogle af disse svulsterfor en ”tvilling”. Teratomer er som regel godartede i starten, men kan ændre sig og blive ondartede.

Tumormarkører

En del kimcelletumorer udskiller særlige hormoner i blodet, som alfa-foetoprotein (AFP) og human chorion gonadotropin (HCG). Hormonniveauet i blodet kan anvendes til at bekræfte diagnosen og til at følge sygdomsaktiviteten, herunder vurdere behandlingens effekt, samt til opfølgning efter afsluttet behandling m.h.p. tidlig påvisning af et eventuelt tilbagefald.

Der findes flere forskellige typer af kimcelletumorer. Symptomer og behandling afhænger af barnets alder samt svulstens type og lokalisation. 

Er den hyppigste kimcellesvulst hos børn. Den udgår fra området omkring halebenet og er langt hyppigere hos piger end hos drenge. Svulsten udvikles i fosterlivet og er oftest til stede ved fødslen som en stor knude bag endetarmens åbning. Svulsten kan afsløres ved rutine ultralydsundersøgelse under graviditeten. Svulsten fjernes bedst i første leveuge. Tilbagefald er sjældne men kan ses, særlig hvis der er mistanke om efterladt tumorvæv. Opfølgning med klinisk undersøgelse, måling af alfa-foetoprotein i blodet samt eventuelt ultralydsundersøgelse må derfor anbefales.

Disse svulster er sjældne og forekommer oftest sent i barndommen (10-14 års alderen). Omkring halvdelen er godartede teratomer, de øvrige svulster kan være ondartede og eventuelt kræve supplerende kemoterapi efter operativ fjernelse.

Testikelsvulster er også sjældne hos børn og forekommer oftest før 5 års alderen. Kirurgisk behandling er i de fleste tilfælde tilstrækkelig.

Disse svulster er ekstremt sjældne og opstår udelukkende hos børn, der som følge af en kromosomfejl har kønskirtler, som er en mellemting mellem mandlige og kvindelige (”intersex”). Disse svulster kan med tiden blive ondartede, hvorfor de ”misdannede” kønskirtler må fjernes forebyggende.

Andre lokalisationer er meget sjældne, men svulsterne kan ses på halsen, i brysthulen og i vævet bag bughulen. På halsen kan svulsterne blive meget store og give åndedrætsbesvær fra fødslen. Dette kræver særlige foranstaltninger under fødslen og tidlig operation.

Øvrige teratomer kan være godartede eller ondartede. Behandlingen omfatter tumorfjernelse eventuelt forudgået af kemoterapi, hvis svulsten ikke kan fjernes i sin helhed.

Germinalcelletumorer kan også optræde i hjernen, hvor de første symptomer oftest skyldes øget tryk i kraniet (hovedpine, dobbelt- eller sløret syn, opkastninger), for tidlig pubertet eller påvirkning af væksthastighed. For yderligere oplysninger om kimcelletumorer i hjernen henvises til informationsskrivelsen om hjernesvulster.

Undersøgelser ved mistanke om kimcelletumorer

På basis af en ultralydsscanning kan man få mistanke om en kimcelletumor. Derefter skal man undersøge svulstens nøjagtige udbredning og evt. spredning ved MR-scanning, CT scanning og evt PET-scanning. Hvis undersøgelserne giver mistanke om spredning, skal der også foretages en undersøgelse af knoglemarven (i fuld bedøvelse).

Hvis lægerne på basis af scanningerne er i tvivl om diagnosen kan det blive nødvendigt at barnet under fuld bedøvelse får taget en vævsprøve fra svulsten. Der tages også forskellige blodprøver, herunder er især hormonmarkørerne: alfa-foetoprotein (AFP) og human chorion gonadotropin (HCG) vigtige både til at stille diagnosen og til at følge effekten af behandlingen, hvis en af disse hormoner er forhøjet.

Hvis barnet skal behandles med kemoterapi, skal der foretages en høreprøve og en særlig undersøgelse af barnets nyrefunktion, da de kemoterapistoffer, der anvendes i sjældne tilfælde kan påvirke hørelsen og nyrefunktionen.

På basis af undersøgelserne og i nogle tilfælde først efter operation kan barnets sygdom inddeles i 3 risikogrupper: Lav risiko, mellem risiko eller høj risiko. Disse risikogrupper har betydning for justering  af behandlingen. Lægerne på afdelingen vil forklare hvilken gruppe barnet tilhører.

Behandling

Behandlingen af kimcelletumorer hos børn og unge i Danmark følger en Europæisk behandlingsprotokol, som anvendes på alle de danske børnekræftafdelinger og i flere andre europæiske lande. Med denne protokol tilstræber man at give den mest effektive behandling og samtidig at høste erfaringer til yderligere at forbedre behandlingen. 

Behandlingen består i operation og evt en kombination af kemoterapi. . De fleste børn vil følge nedenstående, men der kan komme afvigelser undervejs betinget af sygdommen  eller reaktionen på behandlingen.

Barnets behandling afhænger af barnets alder, svulstens lokalisation og udbredning, om der er spredning, om der er forhøjede værdier af AFP eller HCG, og af om svulsten er ondartet eller godartet.

I hvert enkelt tilfælde vurderer lægerne om barnet skal opereres primært, dvs. uden forudgående kemoterapi. Alle patienter, hvor sygdommen ikke har spredt sig, skal vurderes med henblik på operativ fjernelse af svulsten. 

Hvis svulsten ikke med sikkerhed kan fjernes helt eller har spredt sig tilrådes behandling med kemoterapi i 2-4 måneder. Herved vil svulsten ofte skrumpe så meget at den kan fjernes fuldstændigt ved en efterfølgende operation. Tidspunktet for operation vil blive afgjort af lægerne ud fra svulstens størrelse på MR- eller CT-scanning og AFP. 

Lav risiko

Skal som udgangspunkt kun opereres; og hvis AFP var forhøjet inden operationen skal koncentrationen af AFP/HCG i blodet følges en gang om ugen indtil de er normale, derefter hver måned og senere hv. 3. måned. Kun hvis AFP/HCG stiger sikkert eller der konstateres en genvækst af svulsten skal barnet behandles med kemoterapi og evt ny operation

Mellem risiko

Behandles med 4 serier kemoterapi ca. hver 3. uge, hver af 3 dages varighed. Undervejs måles AFP mindst hver 3. uge. Efter 4 serier kemoterapi foretages en ny scanning for at vurdere om svulten kan fjernes Hvis AFP er normal og svulsten er væk skal der ikke gives mere behandling men barnet skal følges med måling af AFP og ultralydsscanninger med 1-3 måneders interval. Hvis AFP ikke er blevet helt normal fortsættes blodprøvekontrollerne. Hvis scanningerne viser at der er en restsvulst skal barnet opereres, hvis man mener at svulsten kan fjernes uden at forårsage skade på barnets raske væv.

Høj risiko 

Behandles med 6 serier kemoterapi ca. hver 3. uge hver af 3 dages varighedUndervejs måles AFP mindst hver 3. uge. Efter 6 serier kemoterapi foretages en ny scanning for at vurdere om svulsten kan fjernes.. Hvis AFP er normal og svulsten er borte skal der ikke gives mere behandling men barnet skal følges med måling af AFP og ultralydsscanninger med 1-3 måneders interval. Hvis scanningerne viser at der er en restsvulst skal barnet opereres, hvis man mener at svulsten kan fjernes uden at forårsage skade på barnets raske væv.

Ambulant opfølgning

Efter endt behandling foretagesafslutnings undersøgelser, hvor man undersøger alle de steder, hvor sygdommen sad før behandlingen. Det vil i mange tilfælde kun dreje sig om en MR- eller en CT-scanning af svulstområdet samt blodprøvemåling af AFP og HCG. Derefter skal barnet følges ambulant for tidligt at opdage et eventuelt tilbagefald af svulsten. 

Hvis AFP eller HCG var forhøjet på diagnosetidspunktet, skal disse markører måles hyppigt i starten og derefter med længere intervaller. 

Prognose

Overlevelsen for de helt godartede kimcellesvulster, der udelukkende er blevet opereret, er stort set 100%, kun ganske få vender tilbage og kan da helbredes med en ny operation +/- kemoterapi. 

Sandsynligheden for helbredelse for børn med den ondartede form for kimcelletumor er også rigtig god, mellem 80% og 100%, afhængig af risikogruppe. For børn med lav risiko, som kun er opereret gælder det, at svulsten kan vende tilbage, men disse kan stort set alle helbredes med kemoterapi.