Akut Lymfoblastær Leukemi

Fra de danske børnekræftafdelinger i Aalborg, Aarhus, Odense og København, september 2019.

FOREKOMST

Akut leukæmi (blodkræft) er den almindeligste kræftform hos børn. Sygdommen, der hvert år rammer 40-50 børn i Danmark, er dermed ansvarlig for næsten en tredjedel af alle kræfttilfælde hos børn.

Der er to hovedtyper af akut leukæmi:

Årsagen til sygdommen er ikke kendt. Kraftig radioaktiv bestråling (Hiroshima, Tjernobyl) kan fremkalde leukæmi, men ellers er ydre påvirkninger uden betyd- ning. Langt de fleste tilfælde af leukæmi er ikke nedarvede, og det er meget sjældent, at der forekommer mere end ét leukæmitilfælde i en familie. Man ken- der dog til enkelte sjældne syndromer, der medfører øget risiko for leukæmi (f. eks. Downs syndrom). Der kan foregå projekter på afdelingerne, hvor man un- dersøger, om der kan være forandringer i barnets arvemateriale, der kan give øget risiko for kræft. Generelt er børnekræft ikke arveligt. Leukæmi er heller ikke smitsom. Søskende til børn med leukæmi har således ikke højere risiko for at få leukæmi end andre børn.

BIOLOGI

Ved leukæmi vokser de ondartede celler “uhæmmet” i knoglemarven, fortrænger den normale knoglemarv og fremkalder dermed symptomer på knoglemarvs- svigt.

Den normale knoglemarv producerer tre typer blodceller:

Hvis knoglemarven fortrænges, bliver de typiske symptomer:

SYGDOMSTEGN

Symptomerne på ALL kan udvikle sig gradvist over flere måneder, men ofte i løbet af blot nogle få uger. Typisk bliver barnet blegt og træt, pirreligt, får dårlig ap- petit med vægttab, der kommer feberepisoder, og der indtræder hudblødninger. Knoglesmerter eller gigtlignende smerter i et eller flere led kan forekomme, især i benene, undertiden som det første symptom på sygdommen. I sjældne tilfælde opstår der meningitislignende symptomer pga. leukæmi i hjernehinderne.På diagnosetidspunktet er de fleste børn alment påvirkede med symptomer på knoglemarvssvigt, og der er ofte forstørrelse af lymfeknuder, lever eller milt. I en blodprøve vil der være påvirkning af hæmoglobin og af antallet af hvide blodlege- mer og blodplader.

UNDERSØGELSER

Ofte kan man få en næsten sikker diagnose ved påvisning af leukæmiceller i blodet, men diagnosen skal altid bekræftes ved en knoglemarvsundersøgelse. Marvprøven suges ud fra hoftebenskammen, og samtidig tages prøve af ryg- marvsvæsken (spinalvæsken) ved punktur i lænderyggen (lumbalpunktur). Disse undersøgelser foregår i fuld bedøvelse. Når man tager prøven fra lænde- ryggen, giver man umiddelbart efter prøvetagningen kemoterapi ind i spinalvæs- ken for at beskytte centralnervesystemet mod leukæmiceller.

Leukæmicellerne i knoglemarven undersøges
og karakteriseres ved hjælp af en række forskellige metoder:

Herudover foretages forskellige billeddiagnostiske undersøgelser. Der tages altid et røntgenbillede af hjerte og lunger for at se, om der er leukæmiansam- ling i brisselen (thymus) eller i lymfeknuder i brysthulen (ses blandt andet ved T-celle-leukæmi). I nogle tilfælde foretages supplerende billeddiagnostiske undersøgelser.

BEHANDLING

Leukæmi behandles med cellegifte (kemoterapi). Behandlingen er baseret på en international behandlingsprotokol udviklet af eksperter fra 14 europæiske lande, som alle benytter samme protokol, der hedder ’ALLTogether-protokollen’. De fleste børn med ALL behandles ifølge denne, som i det følgende beskrives i hovedtræk. Børn, som får ALL i første leveår, og børn med moden B-celle-ALL samt Ph+-ALL, behandles efter særlige protokoller, som ikke beskrives her.

Behandling med kemoterapi gives i fem eller seks faser, der er vist i diagrammet nedenfor.

I hver behandlingsfase gives en kombination af flere kemoterapeutika. Nogle gives via munden som tabletter eller en opløsning (oralt), andre direkte i blod- strømmen som en injektion eller en infusion (intravenøs). Derudover gives noget kemoterapi direkte i rygmarvsvæsken (cerebrospinalvæske). Dette sker ved lumbalpunktur under bedøvelse. Kemoterapibehandlingen gives for det meste som ambulant behandling, men der vil være perioder, hvor dit barn bliver nødt til at overnatte på hospitalet til behandling med kemoterapi, eller hvis barnet bliver dårlig pga. infektion eller andre bivirkninger til behandlingen.

Patienter i SR-gruppen har ikke målbar sygdom ved 4 ugers knoglemarvsunder- søgelsen og fortsætter resten af behandlingen som SR. Patienter i IR-lav, IR- høj og HR får yderligere målt restsygdom i knoglemarven dag 71 og placeres herefter i den endelige behandlingsgruppe. Næsten alle børn vil efter 4 ugers behandling være bragt i remission, dvs. en tilstand, hvor der ikke er symptomer på sygdommen, og hvor der ikke er mikroskopisk synlige leukæmiceller i knog- lemarv eller andre steder i kroppen.

Selv om sygdommen tilsyneladende er væk, resterer der skjulte celler (minimal restsygdom = MRD), som skal udryddes ved fortsat cellegiftbehandling for at undgå tilbagefald (recidiv). Det er nødvendigt at give langvarig behandling, og den samlede behandlingsvarighed er 2 år og 1 mdr.

De anvendte cellegifte vil fremgå af de skemaer, som hvert enkelt barn bliver behandlet efter.

BIVIRKNINGER TIL BEHANDLINGEN

Under de første 4 ugers behandling vil ca. hvert tiende barn opleve mere alvor- lige bivirkninger. Det kan blandt andet være i form af svære infektioner.

På grund af forskellige behandlingsmoduler i de 4 behandlingsgrupper er der også forskelle i hyppigheden og typen af bivirkninger som følge af behandlin- gen. I behandlingsgrupperne SR og IR vil omkring en tredjedel opleve mere alvorlige bivirkninger undervejs. Oftest i form af svære infektioner, betændel- se i bugspytkirtlen samt blodpropper. I gruppen HR vil ligeledes en tredjedel opleve mere alvorlige bivirkninger. I denne gruppe er det også især svære infektioner og derudover blodpropper, alvorlige blødninger og nyreproblemer, der er de hyppigste bivirkninger til behandlingen.

PROGNOSE

Cellegifte blev taget i anvendelse til leukæmibehandling omkring 1950. I 1960’erne lykkedes det at helbrede de første børn med ALL. Siden da har in- tensiv forskning og internationalt samarbejde med randomiserede behand- lingsforsøg (“lodtrækningsforsøg”) medført en markant forbedring af progno- sen. Med de behandlinger, der anvendes i dag, bliver mere end 90 % af børnene helbredt. Helbredelseschancen er afhængig af sygdomsfaktorer, den givne behandling og forskellige individuelle forhold.

De danske børnekræftafdelinger deltager i det nordiske samarbejde om be- handling af børn med ALL. Dette samarbejde blev etableret i 1981, og siden er mere end 7.000 børn behandlet efter fælles nordiske protokoller. På grundlag af erfaringerne er protokollerne blevet revideret med mellemrum, og på 30 år er det lykkedes at øge den procentdel af børn, som ikke får tilbagefald, fra ca. 50 % til mere end 90 %. De nuværende resultater er på højde med de bedste resultater i udlandet. Med den nye ALLTogether-protokol er samarbejdsgrup- pen blevet udvidet betydeligt til nu at dække 14 europæiske lande. Vores nor- diske gruppe har haft en helt central rolle i udformningen af ALLTogether-protokollen, og arbejdet med protokollen ledes af den nordiske gruppe fra Stockholm. Med ALLTogether-protokollen anslås det, at der hvert år vil inklu- deres ca. 1.500 børn, hvilket gør det muligt at undersøge effekten af ændringer i ALL-behandlingen.

I ALLTogether-protokollen vil der være fire ændringer til standardbehandlin- gen i form af lodtrækningsforsøg (randomiseringer). I forsøgene tildeles halv- delen af børnene standardbehandling og den anden halvdel ændringen til be- handlingen. Det er helt frivilligt, om man vil deltage i forsøgene, og tildelingen til de to grupper sker ved et tilfældighedsprincip (som at vende en mønt). For- søgene er designet til at undersøge, om ændringer i standardbehandlingen dels kan reducere bivirkningerne af behandlingen, dels kan reducere risikoen for, at sygdommen vender tilbage. I vil blive informeret grundigt omkring dette samt underskrive en samtykkeerklæring, såfremt I ønsker, at jeres barn skal deltage i et af disse forsøg, som først er aktuelle i enten re-induktionsfasen eller vedligeholdelsesfasen.

Der findes 5 måder, hvorpå behandlingen kan svigte:

Tilbagefald (recidiv) kan undertiden vise sig i vedligeholdelsesfasen, men ind- træder som regel først efter, at behandlingen er ophørt. De fleste tilbagefald sker i det første år efter behandlingsophør, nogle i det andet. Det er sjældent, at der kommer tilbagefald mere end 5 år efter, at sygdommen blev konstateret.

Børn og unge, der får et sent recidiv, kan som oftest helbredes med almindelig kemoterapi, men ved tidligt recidiv er dette sjældent tilstrækkeligt, og behandlingen af dette er knoglemarvstransplantation og/eller forskellige eksperimentielle tilbud.

Akut Lymfoblastær Leukemi